Reflejo de Eyección Materno-Fetal
Michael O’Dent
Genes diseñadores programan un “dispositivo acortador del parto”: el fruto de un trabajo de parto físicamente y psicológicamente no perturbado ni entorpecido en una madre sana
En: http://collegeofmidwives.org/prac_issues01/MFer_01a.htm Traducido por: Andrea Anguera
Existe una diferencia biológica cuantificable asociada con el nacimiento y el trabajo de parto espontáneos y no entorpecidos ni perturbados. Si se tiene la posibilidad de estar presente en una gran cantidad de trabajos de parto “no entorpecidos”, esos “genes diseñadores” se pueden observar como un proceso de avance natural que combina recursos biológicos y psicológicos para hacer el parto humano mecánicamente exitoso, físicamente tolerable para la embarazada y seguro para el bebé a punto de nacer. Este parto “espontáneo” está acompañado por un aumento drástico en las hormonas específicas del parto: oxitocina endógena para estimular la actividad uterina, beta endorfinas (la fuente de euforia en los corredores) que proporcionan a la madre alivio no adictivo al dolor producido naturalmente por el mismo cuerpo. Las hormonas maternas también desencadenan la producción de la hormona adrenalina en el feto que lo prepara para respirar independientemente y para mantener su temperatura corporal después del nacimiento.
Este potencial innato de la fisiología normal del parto para un parto y nacimiento expeditos es central para la matronería. Entenderlo implica desmitificar la práctica normal de la matronería y darle un contexto útil. También revela los problemas que surgen cuando se trata de dar cuidados hospitalarios a este grupo de mujeres sanas quienes, si se le deja en paz, tendrán trabajos de parto honrados por un verdadero mecanismo “acortador del parto”: el reflejo espontáneo de nacimiento. *//
En reconocimiento a este fenómeno el médico francés Michael O’Dent acuñó el término “Reflejo de Eyección Fetal”, al que las matronas agregaron la palabra “materno” (reflejo de eyección materno-fetal) para hacer evidente que el feto no se “eyecta” solo, sin la participación de la madre, del cuerpo de la misma, sino que, más bien, es la madre quien permite que ese tren de energía espontánea se deslice a través de ella con el propósito de liberar de manera segura (y sana) su bebé de su hogar uterino temporal.
El Dr. O’Dent intentaba identificar el mecanismo biológico responsable por los partos rápidos y aparentemente fáciles o acelerados. Éste explica por qué después un trabajo de parto activo corto una madre puede dar a luz a un bebé de 5 kilos en sólo un par de pujos y sin sufrir ningún trauma perineal significativo. El reflejo de nacimiento espontáneo normal es el proceso “fisiológico” (biología + psicología) que hace al nacimiento exitoso desde el punto de vista mecánico, físicamente tolerable para la mujer embarazada y seguro para el bebé a punto de nacer.
La idea del REMF implica un mecanismo fisiológico innato similar a un estornudo en cámara lenta, como si se desencadenara una forma inversa de peristaltismo. La cerviz parece diluirse mucho más rápido y fácil de lo esperado (por ejemplo, en una primípara: ¡de 5 cm al nacimiento en 43 min!) y la naturaleza reflexiva de este mecanismo supera eficientemente la resistencia usual de los tejidos blandos. La ventaja de este momentum es la eficacia de los músculos abdominales que presionan al bebé hacia abajo y hacia fuera sin impedimento alguno de un gran número de músculos y sin resistencia del tejido blando. Las estructuras corporales (la cerviz y el suelo pélvico) que normalmente sujetan al bebé dentro de la madre, repentinamente se relajan y abren, el feto hace una caída libre a través del canal de parto, el suelo pélvico se diluye y, en un abrir y cerrar de ojos, el bebé sale llorando ansiosamente.
Esta propensión, a lo largo de la historia, de las madres multíparas a tener bebés “en caída libre” a través del canal de parto es una de las características del trabajo de parto y del parto fisiológico que dio los primeros sustos obstétricos. Los doctores DeLee y Williams y sus colegas se lamentaban de que los partos sólo venían en dos sabores: muy rápido o muy lento. Las madres primerizas eran muy lentas: un trabajo de parto promedio (empezando en 3 o más cm) duraba unas 15 ó 20 horas según el libro de texto obstétrico del Dr. DeLee en su edición de 1924. Luego estaban las multíparas que, sin estar aún de parto, rompían aguas espontánea y repentinamente y el bebé salía como en un tobogán estando la madre en algún sitio inapropiado antes de que el médico pudiera ponerse los guantes o, incluso, antes de que llegara. Este elemento de impredictibilidad alimentó los esfuerzos médicos por controlar a la desordenada Madre Naturaleza; es decir, al parto fisiológico. Para las multíparas, parecía lógico hacerles inducciones a través de la rotura artificial de membranas para que no parieran en su oficina o en el supermercado.
Una faceta crucial de este reflejo de nacimiento normal parece ser el componente psicológico, y especialmente la comodidad psicológica de la madre con la situación. Michael O´Dent describió esto como crear circunstancias psicológicas para que la madre se “sienta simultáneamente segura y no observada”. Él observó que la primera responsabilidad de quien asiste el parto era no perturbar el proceso natural.
Para muchas madres, la necesidad de no ser molestada se equilibra con una necesidad igualmente poderosa de estar en el sitio “apropiado” y de estar junto a las personas “apropiadas” (miembros de la familia de gran importancia psicológica, el médico o la comadrona) antes de “permitir”, al menos a nivel inconsciente, que se desencadene ese proceso de parto dinámico. Para quienes prefieren un cuidado hospitalario, estas madres necesitan llegar al hospital para que pueda completarse el REMF. En estos casos, no parece ser necesaria la presencia de un médico, pero sí la admisión al hospital y la presencia del personal de enfermería.
Este fenómeno es una “excepción” constante a las reglas del parto que expresa la Curva de Friedman, la cual representa gráficamente el trabajo de parto como un proceso lineal, inexorablemente lento, innatamente doloroso. Aún más importante, este concepto lineal ve al trabajo de parto y al nacimiento como únicamente dependientes de un trabajo cada vez más arduo y de la habilidad de la madre para tolerar el dolor en vez de usar los recursos internos para “facilitar” o rendirse a su trabajo de parto. La imagen que la sociedad tiene del trabajo de parto y del nacimiento “normales” es una de un esfuerzo increíble en donde la madre tiene un trabajo de parto con un tipo de proceso similar al de escalar una roca jalándose hacia arriba dolorosamente una y otra vez, luchando por cada centímetro que adelanta. El reflejo de eyección materno-fetal es casi lo contrario de esa idea.
Aunque es imposible predecir quién experimentará este suceso biológico “acortador del parto”, muchos asistentes de partos han observado que es más probable que una madre calmada y segura lo experimente, que una madre ansiosa y con miedo quien se siente muy insegura de sí misma y absolutamente aterrada por el parto. Aunque quienes atienden el parto no pueden programar a las madres para que experimenten este beneficioso reflejo, reconocer la naturaleza psico-social y psico-sexual del parto parece ayudar enormemente a facilitar su aparición.
En un ambiente libre de miedos del parto exagerados, el REMF parece suministrar la “bendición” que en el escenario médico sólo se puede comparar al uso de la anestesia epidural.
A menudo, pero no siempre, el surgimiento del REMF se facilita en el hogar al sumergir a la madre en agua profunda después de haber alcanzado 5 cm de dilatación y dejarla a ella y a su compañero concentrarse juntos, con las mínimas interrupciones posibles por parte de quien asiste el parto (escuchar el latido fetal cada 30 min, un mínimo de tactos vaginales o cualquier otra interrupción). El Dr. O’Dent describe esto como permitir a la madre sentirse segura, mas no observada. Lamentablemente, es fácil interrumpir este reflejo de nacimiento espontáneo y, frecuentemente, pero no en todos los casos, destruirlo mediante la medicalización.
El REMF parece representar en el parto lo que los doctores Master y Johnson, investigadores del sexo, identifican como estancamiento orgásmico, es decir, un estado del ser durante el cual un mecanismo interno primordial desata una serie de eventos fisiológicos discretos, pero perfectamente calculados y sincronizados que se desencadenan en efecto dominó cuando las condiciones son apropiadas. Después de alcanzar este punto, este suceso parece ocurrir sin importar los deseos personales de la persona “bendecida”. En el caso del trabajo de parto, esto significa que aunque las contracciones uterinas parezcan dolorosas o la madre esté claramente ansiosa, el trabajo de parto, no obstante, avanzará rápidamente y pronto terminará en un Parto Vaginal Espontáneo Normal (NSVD por sus siglas en inglés) sin anestesia y frecuentemente sin trauma perineal significativo, a lo mejor incluso antes de que lleguen el médico o la matrona.
Una teoría que explica el REMF es el papel que representa el cerebro primitivo en la facilitación del proceso espontáneo del trabajo de parto y el nacimiento. Esta teoría también identifica como negativa la influencia de la neo-corteza (la dominancia del cerebro izquierdo) y la multitud de distracciones originadas por la institución misma como las luces fuertes, los ruidos altos, el ir y venir y el apiñamiento de personas desconocidas, las posiciones antinaturales y opuestas a la gravedad e interrupciones frecuentes causadas por procedimientos invasivos como los tactos vaginales, los catéteres, el jaleo con las correas de monitorización fetal externa, etc. La naturaleza del “cuidado intensivo” durante el trabajo de parto en los hospitales implica que la mayoría de las mujeres experimenta justo lo opuesto de “segura, mas no observada”: todos estos protocolos y tecnologías médicas señalan los problemas potenciales. Las madres se preocupan por sí mismas y por su bebé y se sienten como un insecto bajo el microscopio.
Lo que interfiere con el reconocimiento de este suceso fisiológico discreto (el REMF) es que muy a menudo sucede después de entre 4 y 48 horas de trabajo de parto prodromal insignificante o trabajo de parto latente prolongado e incluso doloroso. Para los partos hospitalarios, puede incluirse tanto pitocín como epidural como preámbulo a este rápido final fisiológico. Una fase irregular algo larga nos despista y distrae de la apreciación de lo que sólo puede describirse como un cambio en “el orden de magnitud”, que termina en un trabajo de parto activo que es muchas veces más rápido que el normal. Debido a que este rápido progreso a menudo se produce después de una fase latente psicológicamente difícil y larga, no es necesariamente percibida ni por la madre ni por la matrona (¡y ciertamente no por el médico!) como un “parto rápido”.
Al igual que el “preámbulo de sexo”, este proceso largo latente (“preámbulo del parto”) parece preparan las circunstancias biológicas y sociales para que todos los “elementos de éxito”** estén presentes simultáneamente (**ver anexo de los cinco elementos cruciales). El trabajo de parto en latencia reúne, involucra y prepara a todos para atender las necesidades biológicas y emocionales de la madre y el bebé. El matrimonio de la biología con la psicología y su relación con la sociología (la presencia de las personas correctas y la ausencia de las incorrectas) es necesario para la función fisiológica.
Este evento es entonces un “sistema” (que involucra a muchos órganos diferentes y sistemas emotivos). Esto difiere del enfoque médico usual que se centra en un solo órgano físico (por ej. el útero) o en una sola función no mental como la dilatación progresiva de la cerviz durante el trabajo de parto. Aunque lo anterior es el enfoque común de la medicina obstétrica, suministra una base muy pobre para la función fisiológica.
Cuando este reflejo de nacimiento espontáneo está presente, el período de latencia tarde o temprano es reemplazado abruptamente por un patrón de parto acelerado. Las primíparas pasan de 5 o menos centímetros hasta el expulsivo en menos de 4 horas, una multípara progresa desde 4 o menos centímetros (o, si no se producen tactos vaginales, desde que estaba evidentemente en trabajo de parto prodromal o latente inicial) al expulsivo en menos de 3 horas. Desgraciadamente para la mayoría de las mujeres, el fruto del trabajo de parto no perturbado muy raramente se ve en los hospitales modernos.
El REMF da esperanzas a las embarazas, pues es posible que prevalezca su meta de tener un parto fisiológico. Saber de su potencial para producir este mecanismo “acortador” del parto nos brinda a todos un antídoto para el miedo patológico al parto que ha dominado el debate público del último siglo.
Cinco Elementos para el Éxito del “parto vaginal espontáneo normal (NSVD)”
1. Madre sana. Embarazo normal. Comienzo espontáneo del trabajo de parto a término.
2. Que los padres y los profesionales entiendan la fisiología y la psicología del trabajo de parto y el nacimiento espontáneos.
3. Respuesta fisiológica apropiada por parte de la familia y los profesionales a las necesidades físicas (incluyendo no oponerse a la gravedad) y biológicas normales del trabajo de parto y el nacimiento espontáneos.
4. Respuesta psicológica apropiada por la familia y los profesionales a las necesidad psicológicas y emocionales de la madre al estrés y las sensaciones dolorosas normales del trabajo de parto y del nacimiento.
5. Disposición de la madre para aceptar el dolor de las contracciones dolorosas y para aceptar la ansiedad de no saber cuánto más difícil o largo puede ser el proceso.
La ausencia o la disfunción grave de cualquiera de estos sistemas generará síntomas que finalmente requerirán intervención médica o quirúrgica que, accidentalmente, puede llevar a complicaciones iatrogénicas y nosocomiales.
Campaña mundial para promover el nacimiento normal, basada en Seis Prácticas de Atención adaptadas de la Organización Mundial de la Salud
Anunciada por Lamaze International (Press Release Oct 2, 2003). La finalidad de la iniciativa es “educar a las mujeres, a los educadores de parto y los profesionales de la salud sobre los beneficios de proteger el proceso normal y natural del parto”. El Instituto Lamaze para un Parto Normal, que es el eje central de la campaña, es un nuevo centro de recursos en internet (www.normalbirth.lamaze.org) que hará disponible estudios de decisión basados en la evidencia y otros materiales de referencia que apoyan el nacimiento normal. Los documentos sobre las Seis Prácticas de Atención están disponibles en este sitio web e incluyen
(1) el trabajo de parto que comienza espontáneamente;
(2) libertad del movimiento en todo el trabajo de parto;
(3) apoyo psicoemocional continuo;
(4) ninguna intervención rutinaria;
(5) posiciones para el parto no supinas (por ejemplo, de costado, en posición vertical); y
(6) no separación de la madre y el bebé después del nacimiento. “La seguridad del nacimiento se mejora al respetar el proceso fisiológico normal y natural de nacimiento y no interfiriendo a menos que haya indicaciones médicas imperiosas,”
Presidenta de Lamaze Internacional, Barbara Hotelling.
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Conservación del Esfuerzo Materno Mediante el Uso Adecuado de la Gravedad
La movilidad de la madre y las posiciones erguidas o verticales son importantes para la mecánica y la psicología del parto fisiológico. Es importante evitar todas las posiciones en las que la embarazada esté acostada sobre su espalda o colocando todo su peso corporal en su hueso sacro. Durante la primera etapa, estar acostada de espaldas reduce el flujo de sangre al útero, hace que las contracciones uterinas sean más dolorosas, ocasiona que la dilatación sea menos eficiente y conduce o contribuye al sufrimiento fetal. Durante la segunda etapa cierra la apertura de la pelvis entre un 20% y un 35% y aumenta la resistencia del tejido blando causando “distocia” del colchón.
Durante la segunda etapa (todas las estaciones superiores a +3 o +4), el mejor progreso y el menor esfuerzo materno se logran cuando la madre está en posición vertical. La adaptación más favorable de la irregular cabeza del feto a la irregular pelvis materna se logra mediante una combinación de la movilidad materna (cambios de posición, caminar) y los efectos ensanchadores de la pelvis del balanceo y de la posición de cuchillas, en la cual la separación de los muslos hacia los lados y un poco hacia el abdomen aumenta la presión intra abdominal al mismo tiempo que aumenta el diámetro pélvico.
Manejo de la Etapa Perineal: El concepto de “etapa perineal” es una definición funcional de la última parte de la segunda etapa del parto que muchas comadronas usan para describir los eventos biológicos y psicológicos desde la estación +4 hasta que la cabeza del bebé “corona” y salen los hombros. Ésta es la culminación de la serie de eventos biológicos cuidadosamente sincronizados descritos por el obstetra francés Michael O’Dent como el “reflejo de eyección fetal”.
En un momento dado después de que la cerviz se ha dilatado por completo la madre experimenta un suceso dramático en el cual el cuerpo simultáneamente se abre (se relaja la resistencia normal de los músculos) y eyecta al feto hacia abajo enérgicamente. Este suceso reflexivo vence eficientemente la resistencia usual del tejido blando y se aprovecha del momentum para presionar al bebé hacia abajo y hacia afuera. Aunque el ejemplo de vaciar el estómago (vómito) es una analogía desagradable, en realidad, comparten la misma cadena de sucesos biológicos, pero direcciones opuestas. Cuando la parte que presenta el bebé está algo baja y la cabeza hace presión al avanzar se desencadenan los mismos receptores expulsivos que para defecar. Para quien observa, parece el reflejo gástrico de vomitar cuando ya no queda nada en el estómago, en el cual ocurre una poderosa contracción repentina de los músculos abdominales. Una contracción abdominal igualmente poderosa causa este suceso corporal (el puje), a menudo para sorpresa de la misma madre.
En algunas multíparas el reflejo de eyección fetal se inicia mucho antes de que la cabeza del bebé presione el perineo (a lo mejor tan pronto como la cerviz se acerca a la máxima dilatación). El bebé casi va en “caída libre” por el canal de parto y atraviesa el perineo en cuestión de 1 ó 3 pujos. Sin embargo, para la mayoría de las madres, hay más en este reflejo que sólo el desencadenante físico de la dilatación cervical y la presión en el suelo pélvico: el componente psicológico es de igual o hasta de mayor importancia. Aunque es imposible predecir qué madres experimentarán o no este evento biológico “acortador del parto”, muchos asistentes al parto han observado que es más probable que lo experimente una madre segura que una temerosa y ansiosa que está insegura de sí misma. Aunque ningún personal médico puede programar que las madres a su cargo experimenten este reflejo beneficioso, el conocimiento de la naturaleza psico-social y psico-sexual del parto ayuda enormemente.
Los aspectos psico-sociales y psico-sexuales del expulsivo crean la necesidad de la madre de tener privacidad y un sentimiento de seguridad que comparte muchas de las características de la regla social de usar el lavabo. Estas entran en escena mediante la fuerte sensación expulsiva de la segunda etapa, en la cual muchas embarazadas están convencidas, muy naturalmente, de que tienen que defecar. El miedo a hacerse en público a menudo causa que la madre cierre el músculo del ano para contener el área rectal mientras que simultáneamente usa su músculo abdominal para intentar empujar el bebé hacia abajo a través del canal de parto. Esto crea un conflicto entre empujar y retener que trabaja en contra de la meta del expulsivo.
Facilitando el expulsivo a la madre: la meta es ayudarla a empujar completamente mientras que simultáneamente relaja los músculos de los glúteos. Para muchas mujeres que están al final de la primera etapa del parto o empezando la segunda, esto se aborda mejor sugiriendo que se siente en la tasa del inodoro por un mínimo de 3 ó 6 pujes, justo cuando comience a sentir la necesidad de pujar. El sentarse produce una posición corporal que comparte muchas características de la posición de cuclillas. Brindar a la madre algún apoyo o soporte de 5 ó 7 cm bajo cada uno de los pies le ayuda a mantener una buena flexión y separación de los muslos. Esta medida de comodidad también reduce la presión de la parte posterior de los muslos que, de ser prolongada, interferirá con la circulación y contribuirá a un edema.
Otorgar privacidad a la mujer en el baño excepto por la presencia de su compañero o de un miembro íntimo de la familia o una comadrona o enfermera obstétrica logra la intimidad que la situación requiere. Si existe alguna preocupación justificada de un parto rápido (por ej. una multípara), se puede controlar el progreso colocando un pequeño espejo entre las piernas de la madre. Al iluminar el espejo con una linterna y con el ángulo apropiado del espejo, se puede ver el perineo para estar seguros de que la mujer no dé a luz inadvertidamente en la taza del lavabo.
El uso creativo de la gravedad para acortar la segunda etapa reduce el estrés en el bebé y el riesgo asociado de sufrimiento fetal: El uso de posiciones fisiológicas y el conocimiento y entendimiento de los aspectos psico-sociales y psico-sexuales de la experiencia de la madre también ayudan a reducir el número de veces que ella puja y la cantidad de energía corporal que debe gastar la madre para dar a luz al bebé.
Cuando una madre puja mientras está acostada sobre su espalda, está poniendo su peso sobre su sacro. Esto implica que debe vencer la fuerza de la gravedad que trabaja en su contra, pues el canal de parto es un ángulo recto relajado que apunta al techo en esta posición. Esto cierra la apertura pélvica entre 1/5 y 1/3 (de 1 a 3 cm). La suma de estos factores significa, al menos, una media hora, pero a menudo una hora o más, de puje adicional y un tiempo más largo donde se agotan incalculables cantidades de energía materna finita para sólo ganar muy poco.
Ayudando a la madre a maximizar sus recursos físicos: la etapa del expulsivo viene al final del trabajo de parto, cuando la madre lleva mucho tiempo sin dormir y lleva horas sin comer, está fatigada y a menudo desanimada. Es desconsiderado pedirle que haga el trabajo físico más difícil para nuestra biología normal (especialmente si es el primer parto vaginal) dadas estas condiciones para nada óptimas. La cantidad normal de kgf/cm2 (kilogramos fuerza por centímetro cuadrado) requerida para dar a luz al primer bebé es aproximadamente de 8,43 kgf/cm2. El útero sólo produce unos 5,62 kgf/cm2, lo que significa que o bien la madre usa los músculos abdominales y la gravedad para obtener el 2,81 kgf/cm2 faltante o quien atiende el parto debe empujar con fórceps o vacío. Cuando cada gota de energía materna se usa en pujar al bebé hasta el perineo, ya no le queda energía para usarla en la etapa perineal, es decir, para empujar la cabeza y los hombros del bebé fuera del perineo. Esto conlleva a la intervención quirúrgica de la episiotomía (que de lo contrario sería innecesaria) y los riesgos: sangrado, infección, dolor posparto prolongado, necesidad de drogas y la perturbación del apego entre madre y bebé y de la lactancia que causan el dolor y el uso de drogas.
En aquellas ocasiones en las que la madre no pueda estar en posición vertical o fuera de la cama debido a una condición médica, la posición fisiológicamente apropiada es acostarse de lado, pues la curva de Carrus es neutra a la gravedad en esta posición. Aunque no es tan efectiva como las posiciones verticales, al menos la posición de lado no obliga a la madre a trabajar en contra de la fuerza de gravedad.
“Atrapar” bebés y madres acostadas de lado: Estando acostada de lado, un miembro de la familia o ayudante puede mantener elevada la pierna de la madre que no está recostada sobre la cama o puede colocarse la pierna sobre una almohada grande. En esta posición, quien atiende el parto se sienta en la cama junto a la madre y en total contacto con la espalda y caderas de la madre. Si está sentada a la derecha de la madre, la mano superior (izquierda) de quien atiende el parto se coloca al lado del abdomen de la madre y entre sus piernas a la parte superior de la cabeza del bebé al coronar, para mantener su flexión con los dedos. La mano más abajo (derecha) se coloca con la palma abajo en el perineo para darle un suave apoyo durante el nacimiento de la cabeza y para darle mayor soporte durante la salida de los hombros. Muchas veces, la cabeza sale sin causar ningún daño al perineo, mientras que los brazos y los hombros desgarran el perineo. El método DeLee, acostada de lado, es genial para el nacimiento de los hombros, brazos y el resto del cuerpo.
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